HPV-Impfung

Impfen gegen Krebs – Wirklichkeit oder Wunschtraum?

• „War Against Cancer"
• Wie häufig ist Gebärmutterhalskrebs in Österreich und wie viele Frauen sterben daran?  
• Welche Möglichkeiten der Vorbeugung und der Früherkennung gibt es?
• Verursacht HPV tatsächlich Gebärmutterhalskrebs?
• Wie wirksam ist die Impfung gegen HPV?
• Welche Nebenwirkungen hat die Impfung?
• Welche Kosten würden durch eine generelle Impfung entstehen und wären diese Mittel sinnvoll eingesetzt?
• Zusammenfassung

„War Against Cancer"

An Krebs zu erkranken und an den Folgen zu sterben ist eine der großen Ängste von Menschen. Daraus leitet sich der  verständliche Wunsch ab, diese „Geißel der Menschheit" zu besiegen. Es ist nicht verwunderlich, dass auch mächtige Männer diesen Traum träumten und medienwirksam vieles unternommen haben, ihn zu verwirklichen. Der ehemalige Amerikanische Präsident Nixon hat dem Krebs in den 70-er Jahren den Krieg erklärt. In der  beispiellosen Initiative „War Against Cancer" (1971) wurden unvorstellbare große Ressourcen an wissenschaftlichem Know-how und finanziellen Mitteln bereitgestellt, um diesen „Feind der Menschheit" zu besiegen. Ausgangspunkt der Überlegungen war die Annahme, dass Krebs durch äußere Faktoren, insbesondere durch Viren, verursacht sei.
Folglich könne Krebs verhindert werden, wenn nur die auslösenden Viren gezielt und wirksam eliminiert würden. Diese Initiative endete erfolglos. Trotz hoher  finanzieller Mittel und dem Einsatz äußerst motivierter und qualifizierter ForscherInnen, konnte auf dieser Basis keine Vorbeugung oder Therapie gegen Krebs gefunden werden.
„Loosing the War Against Cancer" (Cancer Prevention Coalition, 1992), und die Menschen müssen weiterhin damit leben, dass eine Welt ohne Krebserkrankungen ein Traum bleibt..

Vor diesem gesellschaftspolitischen Hintergrund ist die neue Initiative zu sehen, Gebärmutterhalskrebs mit einer Impfung gegen bestimmte Viren (HPV) vorzubeugen oder gar zu eliminieren. Es stellt sich die Frage, ob wir es endlich geschafft haben, diese Vision von Generationen von Menschen zu erfüllen oder ob wir wieder einmal einer Illusion aufgesessen sind. Einer Illusion, dass Gesundheit machbar sei, indem äußere Feinde bekämpft werden.

Wie häufig ist Gebärmutterhalskrebs in Österreich und wie viele Frauen sterben daran?

Die  häufigste Krebsart bei Frauen ist Brustkrebs (28%), gefolgt von Darmkrebs (13%). Im Vergleich dazu ist Krebs des Muttermundes mit 3% eher selten. In den letzten 20 Jahren sind jedes Jahr etwa gleich viele Frauen an Krebs generell erkrankt. Im Gegensatz zu dieser sehr deprimierenden Stagnation der Krebserkrankungen allgemein, hat die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in diesem Zeitraum sehr stark abgenommen: auf weniger als die Hälfte der ursprünglichen Zahl.  Zur Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs meint die Statistik Austria: „Die Anzahl der jährlich diagnostizierten Krebsfälle ging hier in den letzten beiden Jahrzehnten von rund 1.000 auf 500 zurück. Das Risiko für eine Frau, vor dem 75. Lebensjahr an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken, sank damit von 2% auf 1% und könnte noch weiter reduziert werden.

Die Sterblichkeit ging ebenfalls zurück und lag im Jahr 2003 bei rund 150 Fällen pro Jahr. Das Risiko für eine Frau, vor dem 75. Lebensjahr an Gebärmutterhalskrebs zu sterben lag bei 0,2%. D.h. 2 von 1.000 Frauen werden wahrscheinlich vor ihrem 75. Lebensjahr an Gebärmutterhalskrebs sterben." (Statistik Austria)

Welche Möglichkeiten der Vorbeugung und der Früherkennung gibt es?

Wegen des auffallend starken Rückgangs, nimmt der Gebärmutterhalskrebs eine besondere Stellung, im Vergleich zu den meisten anderen Krebsarten, ein. Der Rückgang ist ein eindrücklicher Beleg für die Wirksamkeit der bisher geleisteten Früherkennung mittels Muttermundabstrich, auch PAP- oder Krebs- Abstrich genannt. Wenn dieser regelmäßig, alle 1-3 Jahre durchgeführt wird, kann eine bösartige Entwicklung der Zellen frühzeitig erkannt und chirurgisch entfernt werden.

Die Wirksamkeit des PAP Abstrichs als Früherkennung wird durch den bisherigen Rückgang des Muttermundkrebses eindrücklich dokumentiert. Da jedoch nur etwa ein Drittel aller Frauen diesen jährlich durchführen lassen (Angabe des Gesundheitsministeriums), wären hier gesundheitspolitische Aktivitäten gefragt, um noch mehr Frauen zu dieser Form der Früherkennung zu motivieren. Konsequenterweise haben auch die zuständigen Fachgesellschaften von VirologInnen, GynäkologInnen etc. festgestellt, „dass ein organisiertes Krebsfrüherkennungsprogramm bei einer Teilnahme von 80%, die Mortalität und Inzidenz um 60 bis 70% verringern kann (Miller 1992; Coleman et al. 1993)."

Und auch die US-amerikanische Gesundheitsbehörde CDC unterstreicht diese Erfahrung: „Die Mehrzahl der Erkrankungen an Gebärmutterhalskrebs, sowie die Todesfälle können durch die Früherkennung mittels PAP-Abstrich verhindert werden."

„The majority of cervical cancer cases and deaths can be prevented through detection of pre-cancerous changes in the cervix by cytology using the Pap test." CDC, US-amerikanische Gesundheitsbehörde

Nicht nur die Früherkennung ist sehr wirksam, sondern auch die Vorbeugung durch Änderungen des Lebensstils. Hier ist insbesondere Rauchen zu erwähnen, da dies das Risiko für Gebärmutterhalskrebs verdoppelt. Es ist deshalb bedauerlich, dass die Einschränkung von Rauchen auf dermaßen viele gesellschaftliche und politische Widerstände stößt, wie die Diskussion über Rauchverbot in Lokalen gezeigt hat.

Ein Rauchverbot in der Öffentlichkeit wäre ein wirksamer Beitrag zur Gesundheitsförderung im Allgemeinen und zur Senkung der Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs im Speziellen.

Verursacht HPV tatsächlich Gebärmutterhalskrebs?

Eine Infektion mit HPV verläuft meist symptomlos und klingt in 90% der Fälle spontan ab. Bei etwa 10% der chronisch HPV-infizierten Frauen wurde beobachtet, dass leichte Zellveränderungen innerhalb von 10 Jahren zu hochgradigen Zellveränderungen am Muttermund fortschreiten können, die als Vorstufe von Krebs angesehen werden.

Bei Frauen, die an Gebärmutterhalskrebs erkrankt sind, findet man häufig Erbmaterial von HPV – Viren in Gewebsproben, d.h. HPV und Gebärmutterhalskrebs kommen häufig gemeinsam vor, sie sind „assoziiert". Ob dieses gemeinsame Auftreten auch bedeutet, dass Gebärmutterhalskrebs durch HPV verursacht wird oder umgekehrt, ist bisher nicht geklärt. Es gibt auch Gebärmutterhalskrebs ohne HPV und manche ExpertInnen stellen sich die Frage, ob nicht abnorme Zellen ein günstiges Milieu für den dauernden Befall mit HPV bieten, die ansonsten fast immer vom Körper erfolgreich entfernt werden. Gelegentlich wird aus dem gemeinsamen Auftreten von HPV und Gebärmutterhalskrebs auf einen ursächlichen Zusammenhang geschlossen. Dies ist jedoch grundsätzlich nicht möglich, und stellt einen der häufigsten Irrtümer in der Medizin dar.

Damit eine Impfung wirksam sein kann, muss jedoch die verursachende Wirkung von HPV  auf die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs eindeutig geklärt sein, ansonsten ist die Impfung möglicherweise gegen HPV wirksam, wird jedoch die Gesamtzahl an Gebärmutterhalskrebs kaum senken.

Wie häufig kommt eine HPV Infektion vor?

In Deutschland wurde in einer großen Untersuchung bei 20% aller Frauen eine Infektion mit HPV ermittelt. Es gibt jedoch sehr viele verschiedene Typen von HPV und die allermeisten sind harmlos, auch wenn die Infektion für einen längeren Zeitraum erhalten bleibt. In der genannten Studie hatten nur 5% der Frauen eine Infektion mit dem sog. HPV Typ 16, der als High-risk-Typ eingestuft wird.

Die US Gesundheitsbehörde CDC schätzt, dass im Alter von 50 Jahren, mindestens 80 Prozent der Frauen einmal in ihrem Leben eine HPV Infektion hatten.

In einer Untersuchung aus den USA fanden sich die HPV Typen 16 und 18, auf die der Impfstoff Gardasil® u.a. abzielt nur bei einem sehr geringen Prozentsatz der Frauen: Typ 16 bei 1,5% und Typ 18 bei lediglich 0,8% der untersuchten Frauen.  (Dunne 2007)

In Österreich liegen keine Daten zum Vorkommen von HPV-Infektionen bei Frauen/Mädchen vor.

Wie wirksam ist die Impfung gegen HPV?

Die bisher veröffentlichten Studien zeigen eindrucksvoll, dass die Impfung sehr wirksam vor den geimpften HPV Stämmen schützt, vorausgesetzt, die geimpften Frauen hatten zuvor keine nachweisbare Infektion. Für bereits infizierte Frauen bietet die Impfung wenig Schutz.

Die Impfung schützt somit auch vor den Vorstufen von Krebs, bei denen HPV 16 und 18 gefunden wird (HPV assoziierte Dysplasien).

Ein Rückgang von HPV assoziierten Krebsvorstufen kann jedoch weder als Beleg für einen generellen Schutz vor Gebärmutterhalskrebs gewertet werden , noch für einen ursächlichen Zusammenhang. Ein Rückgang von HPV assoziierten Krebsvorstufen durch eine Impfung wäre auch zu erwarten, für den Fall, dass HPV nicht ursächlich für Gebärmutterhalskrebs und seine Vorstufen verantwortlich wäre, sondern lediglich eine von mehreren Risikofaktoren darstellen würde. Deshalb ist dieses Argument alleine nicht ausreichend um die Wirksamkeit der Impfung als Schutz vor Gebärmutterhalskrebs zu beurteilen.

Ganz wesentlich wäre es, dass eine Impfung die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs generell vermindert, unabhängig vom Nachweis einer HPV Infektion. Eine der größten Studien (Future II) zeigt diesbezüglich einen Rückgang von nur 20% an Krebsvorstufen. Dieses Ergebnis ist sehr ernüchternd und steht im deutlichen Gegensatz zu den oft vollmundigen Werbebotschaften der Pharmafirmen, die einen „sicheren Schutz vor Krebs" versprechen.

Sollte jedoch die Annahme stimmen, dass HPV tatsächlich bösartige Zellveränderungen am Gebärmuttermund verursacht (was bisher nur vermutet werden kann), so muss man dazusagen, dass es weitere 17 HPV-Typen gibt, die in Verbindung mit Krebsvorstufen gebracht werden („high risk"-Typen) –gegen diese bietet die beworbene Impfung keinen Schutz.

Die Viren der Typen 16 werden bei etwa 50% der Krebsvorstufen im Gewebe vorgefunden, Viren der Typen 18 bei nur ca. 20% der Befunde. (Munoz et al. 2003, 2004)  In einer der Impfstudien waren die Typen 16 und 18 bei ungeimpften Frauen nicht in 70%, wovon bisher ausgegangen wurde, sondern nur in 44% der Zellveränderungen nachzuweisen (FUTURE II).

Gelegentlich wird für eine rasche Einführung der Impfung argumentiert, da dies zu einem geschätzten Rückgang der Neuerkrankungen und Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs auf etwas mehr als die Hälfte des derzeitigen Standes führen würde. Allerdings gehen diese Schätzungen von einer sehr hohen Wirksamkeit der Impfung aus, die nicht nachgewiesen werden kann.

Bei derartigen Argumenten wird oft übersehen, dass eine Verbesserung der bisherigen Maßnahmen, wie Vermeidung von Risikoverhalten (z.B. Zigarettenrauchen) und Ausbau der Früherkennung durch den Muttermundabstrich vermutlich eine ähnliche Wirkung hätte, bei wesentlich geringeren Kosten.

Welche Nebenwirkungen hat die Impfung?

In den bisherigen Studien wurde eine sehr geringe Rate an schweren Nebenwirkungen bei einem Beobachtungszeitraum von meist nur 3 Jahren gezeigt.

Das entbindet jedoch nicht von einer Abwägung der Vorteile und Risiken. Da die Impfung für die Durchimpfung ganzer Jahrgänge (überwiegend gesunder und junger Frauen) gedacht ist, ist eine besondere Vorsicht angebracht. Unbefriedigend ist dabei auch die Tatsache, dass die meisten Studien bisher lediglich ein Zeitraum von 3 Jahren untersucht haben. Deshalb sind Meldungen über häufige Nebenwirkungen nach der breiten Anwendung in den USA wichtig und gleichzeitig beunruhigend.

Bei der Beurteilung der HPV Impfung ist auch wichtig, dass es derzeit überhaupt keinen Grund zu schnellem Handeln gibt. Die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs ist in den letzten Jahren gefallen und es ist davon auszugehen, dass sie auch weiter fallen wird, wenn wir die bekannten Risikofaktoren reduzieren und die Früherkennung verbessern.

Welche Kosten würden durch eine generelle Impfung entstehen und wären diese Mittel sinnvoll eingesetzt?

Bei der Diskussion über die Einführung einer generellen Impfung, bzw. Aufnahme in den Impfplan sind angesichts begrenzter Budgets im Gesundheitswesen auch wirtschaftliche Überlegungen unabdingbar.

Hier gilt es zum einen die Kosten für eine generelle Impfung abzuwägen mit den Kosten für andere Initiativen in der Frauenheilkunde oder anderen Bereichen der Medizin.

Insbesondere  Risikofaktoren, wie das Rauchen, sollte vermieden werden, sowie die bisherige sehr erfolgreiche Früherkennung mittels Muttermundabstrich gilt es auszubauen.

Zusammenfassung

In einer Zeit, mit

• einer historisch niedrigen Häufigkeit an Neuerkrankungen und Todesfällen an Gebärmutterhalskrebs
• einer noch unzureichenden Teilnahme an einer sehr wirksamen Früherkennung durch den PAP Abstrich und
• einer gesellschaftlichen Zurückhaltung das Rauchen als Risikofaktor zu begrenzen,

in dieser Zeit wird versucht, die HPV Impfung trotz wissenschaftlich unklarer Ursache für den Gebärmutterhalskrebs und trotz enttäuschend geringer Wirksamkeit von etwa 20% gegen Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs mit großem medialen Aufwand und viel zu hohen Kosten als eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung für alle jungen Frauen einzuführen. .

Auf jeden Fall zu fordern ist, die Wirksamkeit und die Kosten von anderen, bekannten Maßnahmen mit der sehr teuren und unklar wirkenden Impfung abzuwägen.

Wir alle träumen den Traum von der Vermeidung von Krebserkrankungen. Leider jedoch sind die Situationen, in denen sich derartige Träume tatsächlich erfüllen sehr, sehr selten. Ungleich häufiger sind Situationen, in denen man sich einer falschen Hoffnung hingibt. Dafür hält die Geschichte der Medizin ausreichend Beispiele bereit. Und der "Krieg gegen Krebs", den der ehemalige Präsident Nixon einst ausrief und mit sehr hohen Mitteln - leider vergebens- führte, ist nur ein Beispiel dafür.

In diesem Sinne ist überlegtes Handeln und eine transparente Diskussion vor Einführung einer allgemeinen Impfung absolut notwendig. Ein derartiges Vorgehen hilft Fehler zu vermeiden und macht sich langfristig bezahlt, auch in der Vermeidung von Erkrankungen und Todesfällen.

Mag^a. Petra Schweiger, Klinische Psychologin und Gesundheitspsychologin
DDr. Christian Fiala, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Literatur:

Gemeinsame Stellungsnahme der Fachgesellschaften GfV, DGGG, GMDS, DAE

Genital HPV Infection - CDC Fact Sheet, enters for Disease Control and Prevention, Department of Health, USA www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm

Presseaussendung der Gesundheitsministerin Kdolsky
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Die HPV Impfung.  www.individuelle-impfentscheidung.de